Physiotherapeutische Befunderhebung umfasst alle Schritte, mit denen Therapeutinnen und Therapeuten den Zustand einer Person vor Beginn und im Verlauf der Behandlung erfassen. Sie ersetzt keine ärztliche Diagnose. Sie beschreibt Funktionen, Einschränkungen und Ressourcen aus physiotherapeutischer Sicht, und aus ihrem Ergebnis, dem Befund, leiten sich Therapieziele und Maßnahmen ab.
Ablauf
Der genaue Aufbau unterscheidet sich je nach Fachgebiet und Einrichtung, folgt aber meist einer ähnlichen Reihenfolge:
- Anamnese: Befragung zu Beschwerden, Vorgeschichte, Alltag und Zielen.
- Inspektion: Betrachtung von Haltung, Körperform, Haut, Schwellungen, Narben und Bewegungsverhalten.
- Palpation: Tastbefund von Haut, Unterhaut, Muskeln, Sehnen und Knochenpunkten, etwa zu Temperatur, Spannung und Druckempfindlichkeit.
- Funktionsuntersuchung: aktive und passive Bewegungsprüfung, Bewegungsausmaß, Muskelfunktion, Stabilität, Koordination und Gang.
- Spezielle Tests und Assessments: neurologische Untersuchung, gelenkspezifische Tests und standardisierte Messinstrumente.
- Auswertung: Zusammenführung der Einzelbefunde, Hypothesen zur Ursache der Funktionsstörung und Festlegung von Zielen.
Grundlagen in der Ausbildung
Die PhysTh-APrV führt in Anlage 1 das Fach Physiotherapeutische Befund- und Untersuchungstechniken. Es baut auf Anatomie und Physiologie auf. Die Anwendung auf einzelne Krankheitsbilder folgt im Fach Methodische Anwendung der Physiotherapie in den medizinischen Fachgebieten. In der praktischen Ausbildung üben Auszubildende die Befundaufnahme unter Anleitung an Patientinnen und Patienten, zunächst in Teilschritten, später als vollständigen Ablauf.
Bedeutung im Berufsalltag
Der Erstbefund hält den Ausgangszustand fest. Zwischen- und Abschlussbefunde machen Veränderungen sichtbar und zeigen, ob Ziele oder Maßnahmen angepasst werden müssen. Eng verbunden ist die Befunderhebung mit dem Clinical Reasoning: Jede Beobachtung wird als Hinweis gewertet, bestätigt oder verworfen. Ergeben sich Hinweise auf ernsthafte Erkrankungen, sogenannte Red Flags, gehört die Rücksprache mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt zum Vorgehen.
Die Ergebnisse gehen in die Dokumentation ein. Sie dient als Nachweis der erbrachten Leistung, als Grundlage für Berichte an die verordnende Praxis und als Übergabe an Kolleginnen und Kollegen, wenn die Behandlung wechselt. Eine klare Befundstruktur spart im Praxisalltag Zeit, weil sich Folgebefunde gezielt auf die Merkmale beschränken, die sich verändern sollen.
Abgrenzung
Die Befunderhebung ist von der ärztlichen Diagnostik zu trennen. Diagnose und Indikation stehen auf der Heilmittelverordnung; der physiotherapeutische Befund beschreibt, wie sich die Erkrankung auf Bewegung, Belastbarkeit und Alltag auswirkt. Zu unterscheiden ist außerdem der Befund als Ergebnis von der Befunderhebung als Vorgang, auch wenn beide Begriffe im Praxisalltag oft gleichbedeutend verwendet werden.