Dokumentation bedeutet in der Physiotherapie, jede Behandlung so festzuhalten, dass Dritte sie nachvollziehen können. Dazu gehören Angaben zur Vorgeschichte, Untersuchungsergebnisse, vereinbarte Ziele, durchgeführte Maßnahmen und die Reaktion darauf. Die Akte kann auf Papier oder elektronisch geführt werden.
Das Schaubild zeigt die Dokumentationspflicht als Kette untereinander: Auf die Behandlung folgt die Dokumentation mit Befund, Ziel und Verlauf. Sie führt zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse.
Rechtlicher Rahmen
Zentrale Vorschrift ist § 630f BGB (Stand September 2026). Danach führt die behandelnde Person in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben, auch in elektronischen Akten. Aufzuzeichnen sind alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, ausdrücklich genannt werden unter anderem Anamnese, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Die Akte ist zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit andere Vorschriften keine abweichende Frist vorsehen.
Die Vorschriften zum Behandlungsvertrag in den §§ 630a bis 630h BGB erfassen nach der Gesetzesbegründung auch Angehörige der Gesundheitsfachberufe wie die Physiotherapie. § 630g BGB gibt Patientinnen und Patienten das Recht, ihre Akte einzusehen. Für die Versorgung gesetzlich Versicherter enthalten zudem die Verträge nach § 125 SGB V, der Rahmenvertrag Physiotherapie, Vorgaben zur Dokumentation; maßgeblich ist der jeweils gültige Vertragstext.
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
Die Anlage 1 zur PhysTh-APrV nennt Dokumentation an zwei Stellen: im Fach Sprache und Schrifttum zusammen mit der Einführung in wissenschaftliches Arbeiten und im Fach Physiotherapeutische Befund- und Untersuchungstechniken als eigenen Punkt zwischen Systematik und Synthese der Befunderhebung. In der praktischen Ausbildung führen Auszubildende Befundbögen und Verlaufsberichte unter Anleitung.
Im Berufsalltag erfüllt die Dokumentation mehrere Aufgaben:
- Therapiesteuerung: Sie macht Veränderungen gegenüber dem Erstbefund sichtbar und zeigt, ob Therapieziele erreicht werden.
- Kommunikation: Vertretungen, Kolleginnen und Kollegen sowie verordnende Ärztinnen und Ärzte können an den aktuellen Stand anknüpfen; auch der Therapiebericht stützt sich auf sie.
- Nachweis: Gegenüber Kostenträgern und im Streitfall belegt sie, was wann aus welchem Grund getan wurde.
Ausgangspunkt sind eine vollständige Anamnese und die Ergebnisse der Befunderhebung. Gesundheitsdaten zählen zu den besonders geschützten personenbezogenen Daten, deshalb richten sich Zugriff und Aufbewahrung auch nach dem Datenschutzrecht. Einzelfragen zu Fristen und Einsichtsrechten klären Arbeitgeber, Berufsverbände oder eine rechtliche Beratung.